デモンストレーション依頼フォーム
下記フォームに必要項目をご記入の上、送信ください。なお、
※
印の項目につきまして未記入の場合は送信されませんのでご注意ください。
医療機関名
※
お名前
※
フリガナ
※
ご住所
※
〒
ex)100-0001
都道府県
ex)東京都
市区町村以下
ex)千代田区千代田1-1
お電話番号
※
ex)03-3333-3333
メールアドレス
※
デモ形態
※
電子カルテ単体
電子カルテ+ORCA連携
デモ希望日
第一候補希望日時
※
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
：
00
10
20
30
40
50
〜
第二候補希望日時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
：
00
10
20
30
40
50
〜
第三候補希望日時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
：
00
10
20
30
40
50
〜
※第一候補希望日時は必ずご記載ください。
※ デモ日時については日程の調整をお願いする場合があります。予めご了承ください。
※ デモンストレーションでは機材設置からデモンストレーション、質疑応答を含め1時間から1時間半程お時間を頂戴しております。あらかじめご了承ください。
{copy}
©NTT東日本
